ECG Beoordelen - stap 4 (P-top morfologie) – ECG Academie (2024)

We beginnen met het kijken naar de normale P-top. Deze heeft namelijk een specifieke morfologie in bepaalde afleidingen, net als een bepaalde hoogte en breedte. Als we hebben vastgesteld wat normaal is, kunnen we door naar de afwijkingen.

Normale P-top

De normale P-top begint nadat er een impuls wordt afgevuurd vanuit de sinusknoop. Deze gaat vanuit daar naar de AV-knoop. Hierdoor worden beide atria gedepolariseerd. De vector die hierbij ontstaat loopt van rechtsboven naar linksonder. Dat maakt dat de P-top positief zal zijn in afleiding I, II en AvF en negatief in afleiding AvR. Daarnaast zullen we een bifasische P-top zien in afleiding V1: deze kijkt horizontaal (in de frontale as dus) en zit ter hoogte van het rechter atrium. De vector zal daarom eerst richting afleiding V1 lopen en daarna weg van afleiding V1. Dit omdat eerst het rechter atrium depolariseert (in de richting van V1) en daarna ook het linker atrium gaat depolariseren. De vector buigt dus als het ware af naar links, weg van afleiding V1. Daarom zal de P-top daar bifasisch zijn: eerst positief en dan negatief.

De normale P-top is qua breedte <120 msec breed, ofwel 3 kleine hokjes. De hoogte van de P-top is <2,5mm in de extremiteitenafleidingen en <1,5mm in de precordiale afleidingen.

Belangrijk om te onthouden is dat de P-top weergeeft dat er atriale depolarisatie is. Dat kan uit de sinusknoop ontstaan zijn, maar dat hoeft niet. Een P-top staat dus niet gelijk aan sinusritme! Dat is een fout die veelvuldig gemaakt wordt: wanneer men een P-top ziet wordt de conclusie sinusritme getrokken en dat is dus niet correct.

De P-top bestaat als het ware uit drie delen, zoals je op onderstaande afbeelding ziet. Er vindt namelijk eerst een stukje depolarisatie van het rechter atrium plaats. Vervolgens gaat ook het linker atrium depolariseren en op dat moment depolariseert ook het rechter atrium nog. Wanneer dat klaar is, is het linker atrium nog bezig met de depolarisatie. Het eerste stukje P-top is dus alleen rechts, dan een stukje beide atria en het laatste stukje P-top is alleen het linker atrium.

Atriale vergroting

De P-top gaat over de depolarisatie van de atria. Als die dus verandert, verandert ook de P-top. Dit kan het geval zijn bij hypertrofie of dilatatie van een of beide atria. Een meer correcte term hiervoor is echter atriale vergroting. In de literatuur zie je vaak LAE en RAE staat: left of right atrial enlargement. Vergroting dus!

Oorzaken voor het ontstaat van atriale vergroting zitten hem in een verhoging van de druk en/of volume in de atria. Dat kan het geval zijn bij kleplijden, ventrikelhypertrofie, hypertensie, pulmonale hypertensie, COPD, longembolie of een scala aan congenitale aandoeningen.

Een vergroot atrium depolariseert met name langer dan een gezond atrium. Het stukje P-top dat bij het betreffende atrium hoort zal dus veranderen, met een veranderingen van de morfologie van de gehele P-top tot gevolg. Dit zie je terug op bovenstaande afbeelding.

Bij rechter atriale vergroting zal het rechter atrium langer depolariseren. Normaliter zit er een klein stukje in de P-top waarin beide atria depolariseren; die vectoren samen maken het hoogste puntje van de P-top. Nu zal het rechter atrium echter langer depolariseren waardoor de P-top nog hoger wordt, omdat de twee vectoren samen langer duren. Je krijgt dus een hoge, spitse P-top. Dit wordt ook wel P-pulmonale genoemd en uit zich in een hoogte van >2,5mm in afleiding II, III en AvF. In afleiding V1 zal het eerste stukje van de bifasische P-top ook verhoogd zijn: >1,5mm hoog.

Bij linker atriale vergroting duurt de depolarisatie van het linker atrium langer en de P-top zal daarom met name breder worden. Wanneer het rechter atrium klaar is, gaat het linker atrium nog een poosje langer door. Je krijgt dan een brede, M-vormige P-top in afleiding II, III en AvF. Hij is >120 msec breed en de tijdsduur van de ene ‘piek’ van de M naar de andere piek duurt >40 msec. In afleiding V1 zal het tweede (negatieve) deel van de bifasische P-top dieper en breder worden: >1mm diep en >40 msec breed. Dit wordt ook wel een P-mitrale genoemd.

Natuurlijk kunnen ook beide atria vergroot raken: bi-atriale vergroting. Je krijgt dan kenmerken van beide variaten door elkaar. In afleiding II zal de P-top zowel hoog (>2,5mm) als breed (>120 msec) zijn en in afleiding V1 is het positieve deel van de P-top >1,5mm hoog en het negatieve deel >1mm diep en >40 msec breed.

Afwijkende ritmes

Zoals ik eerder al de morfologie van de normale P-top beschreef (positief in I, II, AvF en negatief in AvR en bifasisch in V1) kan deze bij afwijkende atriale ritmes (aritmie) ook veranderen van morfologie. Want stel je voor dat de atriale depolarisatie niet vanuit de sinusknoop maar een gebied rondom de AV-knoop plaatsvindt: dan is je P-top ineens anders qua morfologie! Hij zal dan bijvoorbeeld positief zijn in AvR en negatief in II, III en AvF. Je kunt, met een basaal begrip van de afleidingen van het ECG, dus aan de hand van de morfologie bepalen uit welke richting de depolarisatie plaatsvindt.

PR-segment

Een laatste onderdeel om te bekijken is het PR-segment, ook wel bekend als PTA-segment. Dit is een stukje ‘pauze’ tussen de atriale en ventriculaire depolarisatie. Dit stukje is normaliter iso-elektrisch maar kan elevatie of depressie krijgen: boven of onder de basislijn (het TP-segment) komen te liggen. De meest bekende oorzaak hiervoor is pericarditis maar het kan ook een uiting zijn van infarct of ischemie van de atria. Het is maar een heel klein stukje van het ECG, maar wel belangrijk om even te controleren!

Afsluiting

Kortom, veel nieuwe informatie! Ging het te snel voor je, bekijk dan onderstaande video. Daarin wordt alles nog eens rustig uitgelegd. Vergeet je natuurlijk ook niet te abonneren op het YouTube-kanaal! Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!

Categorized in:

Tagged in:

Atriale tachycardie, Beoordelen, Dilatatie, Mitralis, Morfologie, P-top, PTA-segment, Pulmonalis, Ritme, Vergroting